퇴원 전 돌봄 계획부터 지역 연계까지, 재택의료팀이 하는 일
상급종합병원 재택의료팀은 복합적인 문제가 있는 환자를 위해 퇴원 전 계획과 돌봄 교육을 마련하고, 퇴원 후 단기 관리와 지역사회 연계를 이어 갑니다.
상급종합병원 재택의료팀은 의료적·사회적 문제가 복합적인 환자가 퇴원한 뒤에도 필요한 관리가 이어지도록 퇴원 전부터 준비합니다.
환자별 퇴원 계획을 세우고 가족 등 돌봄제공자에게 가정에서 필요한 돌봄을 교육하며, 퇴원 후 1개월 이내에는 방문진료를 포함한 대면 또는 비대면 진료로 단기 합병증을 관리합니다. 이후 환자의 의료적 필요에 따라 지역사회 재택의료기관으로 연계합니다.
팀을 이루는 이유
재택의료는 의사의 진료만을 뜻하지 않습니다.
가정에서 이어질 돌봄과 환자의 의료적 필요를 함께 살피는 과정이므로, 상급종합병원의 재택의료팀은 보통 가정간호사업팀과 사회복지팀 등을 포함한 다학제팀으로 구성됩니다. 여러 분야가 협력해 퇴원 계획과 교육, 퇴원 후 관리, 지역 연계를 잇습니다.
안내된 병원 기반 서비스는 주로 급성 문제가 자주 발생해 응급실 내원이 필요한 중증환자를 대상으로 합니다.
다만 환자의 상태와 필요에 따라 지역에서 관리가 가능하다고 판단되면 지역 재택의료기관 등으로 연결할 수 있습니다.
이는 모든 환자에게 같은 경로나 방식이 적용된다는 뜻은 아닙니다.
예를 들어 퇴원을 앞둔 환자에게 가정에서 필요한 돌봄을 가족에게 설명하고, 퇴원 뒤 진료를 통해 단기 합병증을 살핀 다음 지역에서 관리할 필요가 있으면 적절한 기관으로 연계하는 흐름입니다. 실제 진료 방식과 연계처는 환자의 의료적 필요에 따라 달라집니다.
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자주 묻는 질문
퇴원 뒤 진료는 반드시 방문진료로 진행하나요?
아닙니다.
퇴원 후 1개월 이내 방문진료를 포함해 대면 또는 비대면 진료로 단기 합병증을 관리합니다.
진료 방식은 환자의 필요에 따라 정해집니다.
재택의료팀은 어떤 사람들로 구성되나요?
보통 가정간호사업팀과 사회복지팀 등이 함께하는 다학제팀입니다. 환자의 의료적 필요를 살펴 퇴원 전 계획부터 돌봄제공자 교육, 퇴원 뒤 관리와 지역사회 연계까지 이어 갑니다.